• [[Usuario:{{{3}}}|{{{3}}}]] ([[Usuario Discusión:{{{3}}}|discusión]]) | [[Especial:Contribuciones/{{{3}}}|contribs]] | [[Especial:ContribucionesBorradas/{{{3}}}|borradas]] | registros | páginas nuevas | verificadas | bloqueos) ([[Especial:PermisosUsuarios/{{{3}}}|Asignar permisos]])
• Flag/s que solicita: {{{2}}}
• Motivo de la solicitud: {{{1}}}
• Fecha y firma:
• Respuesta: (a rellenar por un bibliotecario)

Úsala así: {{Solicitud permisos/pruebas|1=Motivación|2=Flags solicitados|3=LlamaAl}}